孩子不幸离世，投保50万重疾险只退1.38万保费？引发社会关注

法律条款中提到的限额，目前为“不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元”。

为规避死亡赔偿金的限制，一般未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。

事件虽然是个例，却也暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾，保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障，如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡？

负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，孩子因暴发性心肌炎身故，保险公司直接就做出“重疾拒赔”决定是不太合理的。

“严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的文义理解，它到底严不严重？按照我们普通人的理解来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度来看，这个案件是更应该赔付才对。”

法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。

资料图。图源：视觉中国

广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。“问题是生病、治疗、病程不是个人决定得了的，人不可能按照合同约定的那种方式去生病。”

有业内人士直言，设置严苛条款实质是保险精算模型控制下的风险规避方式。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准，对于保险公司而言，标准同样成立：

• 第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾程度，这层标准是医院来定的；

• 第二层标准是保险公司定的，达到了哪种程度，合同才会赔付；

• 第三层标准是司法标准。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理，是否合法。

个案的背后

行业处理规范更值得深思

上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦表示，保险公司最初的拒赔有一定合同依据，但太机械。因为暴发性心肌炎未被纳入现行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，且保险的条款对“心肌炎”限定条件较为严格，而实际病例因病情过急往往达不到这些条件。“死亡已经是疾病最严重的后果。（这些条款）从情理上和医学规律上看，都有不当之处。”

陈禹彦认为，此次事件中，虽然投保人得到了满意结果，但这仅仅是个案上的处理，后续如何形成行业内的处理规范，甚至上升到一定的立法层面，最终让社会有良好参照模板，进行后续同类理赔案的处理，才是更值得反思和深究的问题。

“该事件暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的问题，这个问题在司法实践上也普遍存在，除了28项重疾定义内的疾病外，其他疾病基本在理赔时候都会遇到这个问题，希望这个事情能推动行业对相关条款进行优化。”陈禹彦表示。

本案律师黄丹告诉记者，“我理解很多保险从业者对这件事情会持一个反对的态度，他们觉得我们挑战了保险合同的条款，他们认为保险条款本来就是对的，我们不应该不按照条款去办事。但是我认为并不是所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款之间的关系其实并不是割裂的，如果这个条款滞后、不合理，那么法律其实应该去予以约束、予以调整。”

对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，破局之路可从“免责式创新”到“共益型生态”，包括从建立动态化条款更新机制开始：

“化解重疾险理赔难题，首先要处理重疾险标准问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个规范的修订可以加大频率，比如三年一次修订，把一些新的疾病放进去，这样可能会减少纠纷。其次，保险公司在理赔时要做到合规经营，温暖理赔，给客户一个明确的交代。”

王国军还表示，我们应该知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么，在买保险时、索赔时对其认知应该非常清晰；如果权益被侵害，我们应该知道通过哪些渠道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。

编辑 | 梅青云

责编 | 赵宁宁

主编 | 杨公元

监审 | 宋锦峰

来源 | 农视网综合央视网、中央广播电视总台中国之声、央视新闻、界面新闻、中国经济网

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